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　　《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經(jīng)2023年2月14日第5次局務(wù)會(huì)議審議通過(guò)共同，現(xiàn)予以公布，自2023年5月1日起施行經過。

　　                                                                                            局 長(zhǎng)：胡靜林

　                                                                                              　2023年3月13日

　　醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

　　第一章  總  則

　　第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查簡單化，規(guī)范飛行檢查工作力度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法系統性。

　　第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱飛行檢查）勇探新路，是指國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)傳遞、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)試驗、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

　　第三條 飛行檢查應(yīng)當(dāng)遵循實(shí)事求是開展攻關合作、公正文明製度保障、程序合法的原則。

　　第四條 國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全國(guó)范圍內(nèi)的飛行檢查的有效手段。

　　省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查統籌推進。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展的省際聯(lián)合、交叉飛行檢查關鍵技術，應(yīng)當(dāng)在啟動(dòng)前向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)備案了解情況。

　　第五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)建立與財(cái)政、衛(wèi)生健康表現、市場(chǎng)監(jiān)管特點、中醫(yī)藥等相關(guān)部門(mén)溝通機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合結論，必要時(shí)可以聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展飛行檢查和諧共生。

　　醫(yī)療保障行政部門(mén)可以聘請(qǐng)符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所適應性強、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展飛行檢查技術交流。

　　第六條 醫(yī)療保障行政部門(mén)建立被檢查對(duì)象庫(kù)和檢查人員庫(kù)、專(zhuān)家?guī)焱卣?，并?shí)行動(dòng)態(tài)管理創造更多。

　　第七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)飛行檢查能力建設(shè)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定相關，配置飛行檢查必要的檢查設(shè)備大力發展、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查質(zhì)量和效率生產效率。

　　第八條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受社會(huì)各界對(duì)飛行檢查工作的監(jiān)督產能提升。

　　第九條 參加飛行檢查的人員應(yīng)當(dāng)遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行保密節點、回避通過活化、廉潔等規(guī)定。

　　第二章  啟  動(dòng)

　　第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)飛行檢查：

　〗】蛋l展。ㄒ唬┠甓裙ぷ饔?jì)劃安排的有效保障；

　　（二）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的長效機製；

　≈v實踐。ㄈ┽t(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；

　⊙u高點項目。ㄋ模┬侣劽襟w曝光為產業發展，造成重大社會(huì)影響的；

　∮兴黾?。ㄎ澹┢渌枰_(kāi)展飛行檢查的情形各項要求。

　　第十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)原則上采取“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的方式組織開(kāi)展年度工作計(jì)劃安排的飛行檢查越來越重要的位置。

　　有本辦法第十條第二項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的情形新技術，可直接開(kāi)展檢查工作。

　　第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌安排順滑地配合，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作保障深入，派出飛行檢查組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。

　　飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保前沿技術、醫(yī)療基礎、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)多種方式、信息等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成對外開放。

　　第十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)深入交流研討、完整探索創新、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料實現了超越，根據(jù)檢查需要新產品，可派行政執(zhí)法、醫(yī)睒蛄鹤饔?；巳藛T配合現(xiàn)場(chǎng)檢查工作長遠所需。

　　第三章  檢  查

　　第十四條 飛行檢查組應(yīng)當(dāng)制定飛行檢查的具體實(shí)施方案，明確檢查時(shí)間讓人糾結、方式規模、程序、重點(diǎn)管理、標(biāo)準(zhǔn)以及被檢查對(duì)象確定方法等優化上下，主動(dòng)研判風(fēng)險(xiǎn)能力建設，視情提出防控預(yù)案模樣。

　　具體實(shí)施方案報(bào)經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)同意后執(zhí)行生產體系。

　　第十五條 飛行檢查組到達(dá)檢查現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件并送達(dá)檢查通知書(shū)很重要，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)能力和水平。

　　第十六條 被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人異常狀況，及時(shí)提供真實(shí)研究、有效、完整的文件應用創新、記錄提高、票據(jù)、憑證的特性、數(shù)據(jù)交流、病歷等相關(guān)材料，如實(shí)回答飛行檢查組的詢問(wèn)提供堅實支撐，并對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和有關(guān)問(wèn)題作出解釋說(shuō)明還不大、提供證明材料。

　　必要時(shí)信息化技術，飛行檢查組可以詢問(wèn)與檢查事項(xiàng)有關(guān)的其他單位和個(gè)人發揮作用，要求其對(duì)與檢查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料逐步顯現。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合發揮。

　　第十七條 現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加。現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)做好文字或者音像記錄就此掀開，記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)長足發展、準(zhǔn)確、完整穩步前行、有效結構不合理，客觀真實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。

　　現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄逐步改善，由當(dāng)事人或者有關(guān)人員以逐頁(yè)簽字或者蓋章等方式確認(rèn)意見征詢。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)的，檢查人員應(yīng)當(dāng)制作詢問(wèn)筆錄大大提高，并經(jīng)詢問(wèn)對(duì)象逐頁(yè)簽字或者捺印確認(rèn)的必然要求。

　　第十八條 現(xiàn)場(chǎng)檢查作出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)向被檢查對(duì)象反饋檢查的有關(guān)情況取得了一定進展。被檢查對(duì)象有異議的完善好，可以陳述和申辯，補(bǔ)充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄問題分析、認(rèn)真審核培養、充分研判、集體決策更加完善，妥善進(jìn)行爭(zhēng)議問(wèn)題處理形式。

　　第十九條 飛行檢查組對(duì)被檢查對(duì)象不配合檢查、未如實(shí)提供相關(guān)材料和信息支撐作用、無(wú)正當(dāng)理由拒不認(rèn)可檢查結(jié)論的日漸深入，應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并及時(shí)移交被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)或者其他主管部門(mén)依法依規(guī)進(jìn)行處置同時。

　　第二十條 現(xiàn)場(chǎng)檢查需增加檢查力量互動式宣講、延長(zhǎng)檢查時(shí)間的，或者因特殊情況需中止模式、取消檢查的適應性，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)。

　　第二十一條 現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束通過活化，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)與被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)就檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的事實(shí)是否清楚落地生根、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準(zhǔn)確等事項(xiàng)進(jìn)行充分溝通重要方式，并以相關(guān)法律法規(guī)以及國(guó)家和被檢查對(duì)象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認(rèn)定違法違規(guī)問(wèn)題的依據(jù)開展面對面。

　　飛行檢查中的重大問(wèn)題，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告非常重要。

　　第二十二條 飛行檢查組應(yīng)當(dāng)在飛行檢查結(jié)束時(shí)形成書(shū)面飛行檢查報(bào)告進一步提升，報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)，并向被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)移交飛行檢查相關(guān)材料營造一處。

　　第四章  處  理

　　第二十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到移交材料的30個(gè)工作日內(nèi)改革創新，將處理進(jìn)度和整改方案上報(bào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)，并在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送書(shū)面報(bào)告取得顯著成效。

　　被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的新模式，應(yīng)當(dāng)作出書(shū)面解釋。

　　第二十四條 被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)要求被檢查對(duì)象及時(shí)整改檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不容忽視，依法依規(guī)對(duì)反饋意見(jiàn)中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理：

　〗M織了。ㄒ唬?duì)確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰說服力；

　屪C遇。ǘ?duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理表示；

　∪骊U釋。ㄈ?duì)涉嫌違紀(jì)非常激烈、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索引人註目，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)實力增強；

　　（四）對(duì)涉嫌違反相關(guān)法律探索創新、法規(guī)、規(guī)章實現了超越，應(yīng)當(dāng)由其他部門(mén)處理的新產品，移送相應(yīng)部門(mén)處理；

　蛄鹤饔?。ㄎ澹┢渌枰M(jìn)行處理的情形長遠所需，按規(guī)定處理。

　　第二十五條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)工作的綜合評(píng)價(jià)體系讓人糾結，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)規模，適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。

　　第二十六條 針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性至關重要、普遍性或者長(zhǎng)期存在提供深度撮合服務、比較突出的問(wèn)題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)可以約談被檢查對(duì)象和相關(guān)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人的發生。

　　被約談對(duì)象應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)提出整改措施組成部分，上報(bào)整改情況。其中新的動力，對(duì)于區(qū)域性的過程中、普遍性的問(wèn)題，被檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾廣泛關註。

　　第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的促進進步，應(yīng)當(dāng)按照管理權(quán)限，由相關(guān)部門(mén)依法依紀(jì)給予處分優勢領先。涉嫌犯罪的迎來新的篇章，依法移交司法機(jī)關(guān)處理：

　　（一）違反中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神的推動並實現；

　】瞻讌^。ǘ┬孤讹w行檢查相關(guān)情況、舉報(bào)人信息和被檢查對(duì)象信息信息化、商業(yè)秘密的形勢；

　　（三）將檢查獲取取得明顯成效、知悉的材料和相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的約定管轄；

　祿?。ㄋ模┡c被檢查對(duì)象或者有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟(jì)利益和其他利害關(guān)系發揮，不執(zhí)行回避要求的顯著；

　　（五）有其他違法違規(guī)和違紀(jì)行為的開放以來。

　　因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為占，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)予以通報(bào)提供了有力支撐。

　　第二十八條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)必要時(shí)可以將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級(jí)財(cái)政激發創作、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管實事求是、中醫(yī)藥等相關(guān)部門(mén)通報(bào)進行探討。

　　第二十九條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將典型案例向社會(huì)公告。

　　第五章  附  則

　　第三十條 本辦法中服務水平，被檢地醫(yī)療保障行政部門(mén)指組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)的下一級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)最新。

　　第三十一條 本辦法由國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。地市級(jí)及以下醫(yī)療保障行政部門(mén)可以參照本辦法組織開(kāi)展檢查處理方法。

　　第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實(shí)施重要作用。