市醫(yī)療保障局
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廣海灣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、市工業(yè)新城管委會,各鎮(zhèn)（街）政府（辦事處）,市有關(guān)單位：
經(jīng)市人民政府同意成效與經驗，現(xiàn)將《臺山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃（2021年-2025年）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
臺山市醫(yī)療保障局
2023年2月3日
臺山市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
目 錄
第一章“十三五”時期發(fā)展回顧.......................................................1
第一節(jié)醫(yī)療保障制度體系更趨健全................................................1
第二節(jié)醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高................................................2
第三節(jié)醫(yī)療保障扶貧工作成效顯著................................................2
第四節(jié)醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化................................................3
第五節(jié)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化................................................4
第六節(jié)醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能提升................................................4
第二章“十四五”時期發(fā)展形勢……………………...................……5
第一節(jié)發(fā)展機遇 ............................................................................5
第二節(jié)面臨挑戰(zhàn) ............................................................................6
第三章總體要求.............................................................................8
第一節(jié)指導(dǎo)思想 ............................................................................8
第二節(jié)基本原則............................................................................ 9
第三節(jié)總體目標........................................................................... 10
第四節(jié)關(guān)鍵指標........................................................................... 12
第四章“十四五”時期重點任務(wù)......................................................14
第一節(jié)完善多層次醫(yī)療保障體系................................................. 14
第二節(jié)健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制 ......................................17
第三節(jié)建立管用高效的醫(yī)保支付機制 ..........................................19
第四節(jié)健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制 ..........................................21
第五節(jié)協(xié)同推進醫(yī)藥集采和價格調(diào)整.......................................... 23
第六節(jié)優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)............................................. 25
第五章保障措施...........................................................................27
第一節(jié)組織保障.......................................................................... 27
第二節(jié)法制保障.......................................................................... 29
第三節(jié)能力保障.......................................................................... 29
“十三五”是醫(yī)療保障全面深化改革的重要時期√峁┝擞辛χ?！笆濉逼陂g，臺山市堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)前景，深入推進醫(yī)療保障制度體系建設(shè)等關(guān)鍵領(lǐng)域進一步意見、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的一系列改革增幅最大，積極探索適應(yīng)臺山實際的醫(yī)療保障發(fā)展之路，為“十四五”期間全市醫(yī)療保障領(lǐng)域深化改革與高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)的必然要求，為健康臺山建設(shè)提供了重要支撐。
第一節(jié) 醫(yī)療保障制度體系更趨健全
2019年2月12日取得了一定進展，臺山市醫(yī)療保障局掛牌成立完善好，整合理順了原本分散在人力資源社會保障、衛(wèi)生健康積極參與、民政和發(fā)展改革等部門的醫(yī)療保障相關(guān)職能問題分析，為深化醫(yī)療保障制度改革和治理體系現(xiàn)代化提供了組織保障，為構(gòu)建專業(yè)交流研討、規(guī)范更加完善、高效的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系奠定了良好基礎(chǔ)。
2020年建設應用，基本建成以基本醫(yī)療保險為主體支撐作用，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險動力、重大疾病醫(yī)療保險綜合措施、商業(yè)健康保險共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。一是整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自然條件，統(tǒng)一覆蓋范圍設計標準、籌資政策、保障待遇互動互補、基金管理發揮重要帶動作用、經(jīng)辦管理，建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度意料之外，使得城鄉(xiāng)參保人公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益文化價值。二是建立完善由“政府主導(dǎo)、市場運作置之不顧、風險共擔”的大病保險制度非常重要，完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險運行及監(jiān)管機制，提升服務(wù)水平空間廣闊。三是建立健全困難群體的參保資助及醫(yī)療救助機制營造一處，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)有效銜接，醫(yī)保扶貧“托底”保障進一步鞏固知識和技能。四是基本實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標取得顯著成效，參保覆蓋面穩(wěn)步提升，截至2020年底實現，全市共有84.98萬居民（含靈活就業(yè)人員）參加基本醫(yī)療保險一檔不容忽視，與2019年同期相比參保人數(shù)保持穩(wěn)定，基本醫(yī)療保險總覆蓋率達97.28%。五是實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施說服力，生育保險參保人數(shù)為10.53萬人搶抓機遇，較2019年同期增長5.3%。
第二節(jié)醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高
臺山市自實行醫(yī)保一體化改革以來表示，參保人住院報銷比例和最高支付限額持續(xù)上升全面闡釋，2020年基本醫(yī)療保險一檔住院統(tǒng)籌年度最高支付限額提高到30萬元，一檔住院統(tǒng)籌三級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例提高到65%競爭力所在；大病保險起賠標準降至1萬元引人註目，年度累計最高賠付限額為24萬元，并通過下調(diào)住院統(tǒng)籌溝通機製、大病保險統(tǒng)籌起賠標準好宣講、提高賠付比例、不設(shè)最高賠付限額等方式顯示，向建檔立卡的貧困人員雙向互動、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員傾斜。
第三節(jié)醫(yī)療保障扶貧工作成效顯著
落實資助參保政策設計能力。資助參保范圍進一步擴大新品技，最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員求得平衡、低收入家庭成員紮實做、建檔立卡人員、困境兒童等困難居民納入資助參保范圍至關重要，由財政全額資助參保提供深度撮合服務，個人免繳費，確保困難居民全面納入基本醫(yī)療保險保障范圍的發生。
創(chuàng)新醫(yī)保扶貧政策組成部分。100%實施醫(yī)療保障精準扶貧，將精準扶貧對象發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費用新的動力，通過基本醫(yī)療保險基金的過程中、大病保險資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準扶貧資金按規(guī)定提供精準全額資助廣泛關註。
實現(xiàn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌促進進步。優(yōu)化綜合保障措施，提升醫(yī)保扶貧待遇水平優勢領先，統(tǒng)一全市醫(yī)療救助待遇迎來新的篇章。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員（含孤兒）推動並實現、低收入家庭成員等醫(yī)療救助比例不低于70%薄弱點，年度最高救助限額不低于8萬元覆蓋範圍；對經(jīng)醫(yī)療救助后醫(yī)療費用個人負擔仍較重的醫(yī)療救助對象還可享受二次醫(yī)療救助；實施特定重大疾病患兒醫(yī)療救助政策積極性，對參加基本醫(yī)療保險的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費用奮勇向前，經(jīng)基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付后，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金救助20%實施體系。
推進醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算組建。2020年底，全市共有6家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)住院費用醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險發揮、大病保險省內(nèi)和跨省“一站式”直接結(jié)算顯著，切實減輕群眾墊付醫(yī)療費用負擔更加堅強，避免就醫(yī)地和參保地兩地往返報銷與時俱進，讓群眾少跑腿，辦事更省心初步建立。
第四節(jié)醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化
自2018年起綜合運用，臺山市積極配合江門市推進醫(yī)保支付方式改革，全市基本形成以按病種分值付費為主體的方法、按人頭付費實事求是、按床日付費、按項目付費落到實處、日間手術(shù)服務水平、平均定額結(jié)算為輔助的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，2020年確定6136個病種分值技術創新，病種分值庫逐步完善處理方法，醫(yī)保支付機制不斷健全。在進一步完善病種分值付費工作的過程中持續向好，建立醫(yī)保支付制度評議組織習慣，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的集體協(xié)商機制，充分聽取相關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)的意見和建議進展情況，對醫(yī)療機構(gòu)提出異議的病種的積極性、分值、系數(shù)等進行動態(tài)調(diào)整至關重要，共建醫(yī)療保障體系社會共治格局不久前。
第五節(jié)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)不斷優(yōu)化
全市醫(yī)保“放管服”持續(xù)推進提升行動，在線服務(wù)綜合措施、效率服務(wù)和精準服務(wù)不斷改善，以信息化服務(wù)為導(dǎo)向自然條件，推行就近辦設計標準、簡化辦開展、一站辦、聯(lián)網(wǎng)辦發揮重要帶動作用、掌上辦等服務(wù)舉措意向，深入推進異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，規(guī)范異地就醫(yī)備案程序文化價值，完善醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景發展空間，推動醫(yī)保業(yè)務(wù)云端辦理，全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險有所應、大病保險足了準備、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，為參保群眾提供更加方便快捷的醫(yī)保服務(wù)著力提升。
第六節(jié)醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能提升
暢通社會舉報渠道深刻內涵，完善基金監(jiān)管長效機制。開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動融合，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)鄙钊腙U釋；鸢踩牧己梅諊Ｂ鋵崱督T市醫(yī)療保障局關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》完成的事情，進一步激發(fā)群眾參與醫(yī)蔽锫撆c互聯；鸨O(jiān)管的熱情，形成制度支撐改造層面、社會監(jiān)督供給、部門聯(lián)動、群眾參與的基金監(jiān)管長效機制經驗分享。
推行醫(yī)保智能審核解決方案，有力打擊欺詐騙保。多措并舉不難發現，運用智能監(jiān)控措施規(guī)范醫(yī)保單據(jù)初審貢獻法治、復(fù)審，落實日常監(jiān)管發展需要，實施現(xiàn)場檢查全覆蓋攻堅克難，組織開展機構(gòu)自查、專項治理和省級交叉檢查顯示，聚焦和精準打擊虛假住院雙向互動、低標準入院、編碼高套設計能力、分解住院品牌、不合理檢查、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違法違規(guī)行為更為一致，有效震懾違法違規(guī)行為等形式，全力守護醫(yī)奔夹g的開發；鸢踩?a name="_Toc118166742">
第二章 “十四五”時期發(fā)展形勢
第一節(jié) 發(fā)展機遇
頂層設(shè)計為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向相貫通。醫(yī)保制度框架基本形成不斷發展，管理服務(wù)日趨精細，醫(yī)保改革共識不斷凝聚自動化方案。2016年10月25日緊密協作，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》對醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障提出了明確要求線上線下，體現(xiàn)國家對醫(yī)療保障事業(yè)的重視發揮重要作用。2020年3月5日，中共中央數據顯示、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》高質量，著眼于加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌達到、權(quán)責清晰智能設備、保障適度不可缺少、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系蓬勃發展，從總體上規(guī)劃了未來一段時期我國醫(yī)保的發(fā)展方向。二十大報告再次強調(diào)要健全多層次社會保障體系積極回應，擴大社會保險覆蓋面重要性，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度多種場景。
互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字技術(shù)的發(fā)展將助力醫(yī)保公共服務(wù)能力的提升多元化服務體系。 “互聯(lián)網(wǎng)+”、云計算擴大公共數據、大數(shù)據(jù)的發(fā)展將在很大程度上改革和創(chuàng)新醫(yī)保的管理方式深度、服務(wù)方式和行為方式，醫(yī)保信息系統(tǒng)不斷升級適應(yīng)國家惠民工作的要求核心技術體系，促進“信息多跑路開拓創新、群眾少跑腿”的實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦能力大幅提升必然趨勢〈龠M善治；诖髷?shù)據(jù)的算法優(yōu)勢，進行按病種分值付費等付費方式的測算和評價多樣性，為科學(xué)付費提供了新的技術(shù)基礎(chǔ)發揮效力。基于大數(shù)據(jù)開展醫(yī)保實時監(jiān)管明顯，將醫(yī)療機構(gòu)和藥店指導、醫(yī)師競爭力、參保人員等參與者的行為全部納入實時在線監(jiān)控，將實現(xiàn)醫(yī)保由傳統(tǒng)的“個案監(jiān)管”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”的轉(zhuǎn)變進一步完善，實現(xiàn)從粗放式管理向精細化製造業、標準化管理的轉(zhuǎn)變。區(qū)塊鏈技術(shù)的運用將有效避免醫(yī)保欺詐關規定，提高醫(yī)保經(jīng)辦處理效率發展基礎，并加強醫(yī)療信息交換的安全性。
市場與社會力量的發(fā)展日趨成熟建強保護。人們的風險與保險意識在快速提升同期，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品供給能力在增強，可以豐富醫(yī)保產(chǎn)品供給使命責任，提高醫(yī)療保障水平效果。互助型醫(yī)療保險和慈善醫(yī)療的發(fā)展也有助于建立多層次醫(yī)療保障體系合規意識。各種醫(yī)保與健康信息類企業(yè)及健康管理密度增加、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的發(fā)展可以有力地推動醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平的提升。
第二節(jié)面臨挑戰(zhàn)
民生發(fā)展對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新要求創新內容。隨著我國社會主要矛盾的轉(zhuǎn)移機遇與挑戰，人們對美好生活的需要在醫(yī)療保障方面更多的體現(xiàn)在從追求之前的“病有所醫(yī)”到現(xiàn)在的“預(yù)防為主”和“病有良醫(yī)”的“大健康”需求上來。黨的二十大報告和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》都倡導(dǎo)要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置善於監督，完善人民健康促進政策集成技術。這就要求建立集預(yù)防、保健更合理、康復(fù)于一體的整合型醫(yī)療服務(wù)模式適應能力，要求重視疾病預(yù)防工作，加緊實施慢病綜合防控和健康管理各方面，推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化防控。
人口結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新任務(wù)。臺山市屬于人口流出的縣級市適應性，且人口老齡化堅實基礎、高齡化程度遠高全國和廣東省平均水平，已成為廣東省老齡化最嚴重的地區(qū)之一融合。截至2020年底深入闡釋，全市常住人口90.77萬人中，60歲及以上人口為20.94萬人穩中求進，占23.07%統籌，其中65歲及以上人口為14.96萬人，占16.48%協同控製。全市常住人口與2019年的95.39萬人相比振奮起來，減少4.62萬人品質，下降4.75%。常住人口減少深入各系統、老齡快速化解決問題、高齡化對醫(yī)療保障事業(yè)提出了新任務(wù)。一是參保征繳擴面工作難度提升作用，臺山是華僑之鄉(xiāng)相互配合，移居海外人數(shù)逐年增加，且經(jīng)濟社會環(huán)境受新冠疫情影響較大著力增加，職工醫(yī)保參保人數(shù)增長空間有限智能化，基本醫(yī)療保險參保參保人數(shù)難以提高，基金收入增長乏力處理，未來基金支出將持續(xù)增長建設，醫(yī)療保險基金運行風險不容忽視。二是失能老年人護理需求急劇增加助力各行，數(shù)量龐大的老年人群體對醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提出了更高要求前來體驗。如何推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，如何探索長期護理保險制度確定性，以更高效地應(yīng)對慢性病與失能的挑戰(zhàn)更加廣闊，并分擔家庭的照護壓力，將是“十四五”期間醫(yī)療保障制度建設(shè)無法回避的重大問題相貫通。
宏觀經(jīng)濟社會環(huán)境為醫(yī)療保障事業(yè)帶來新難題不斷發展。經(jīng)濟逆全球化背景下貿(mào)易戰(zhàn)等外部壓力積極影響，可能對提升醫(yī)療保障水平產(chǎn)生負面影響自動化方案，對優(yōu)化財務(wù)及待遇結(jié)構(gòu)，控制不合理的醫(yī)療費用支出越來越重要，完善分級診療等改革提出了更高要求線上線下。未來的醫(yī)療保障體系也要隨時準備應(yīng)對突如其來的重大公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮醫(yī)保在應(yīng)急管理體系中的重要作用醒悟。勞動就業(yè)方式與行業(yè)結(jié)構(gòu)將發(fā)生變化數據顯示，人口流動性進一步增強，靈活就業(yè)人數(shù)可能增加技術先進，這些都對參保繳費和經(jīng)辦服務(wù)提出了更高要求更多的合作機會。
醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)為醫(yī)保服務(wù)能力提升帶來新挑戰(zhàn)。醫(yī)保經(jīng)辦職能將由臺山市社會保險金管理局移交臺山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心認為，新的經(jīng)辦體系仍需進一步完善服務好，短時間難以滿足人民群眾對經(jīng)辦服務(wù)精細化、個性化的需求反應能力。全面推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化共謀發展、科學(xué)化學習、精細化，滿足參保群眾和企業(yè)享受更加便捷聽得懂、優(yōu)質(zhì)應用優勢、高效、精細的醫(yī)保服務(wù)全方位，為加快完善全市醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系高效節能、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力帶來了新的挑戰(zhàn)。
第三章 總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)大局，全面貫徹黨的二十大精神核心技術，堅持以人民為中心，以更好滿足人民多樣化醫(yī)療保障需求為目標主動性，以醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題創造性，以改革創(chuàng)新為動力，深化醫(yī)療保障制度改革道路，加快推進醫(yī)療國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)規模設備，為建設(shè)健康臺山、提升人民群眾健康水平作出新貢獻指導。
堅持普惠公平原則競爭力。堅持全民參保、應(yīng)保盡保進一步完善、基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民集聚，保障基本，盡力而為調整推進、量力而行狀況，實事求是確定保障范圍和標準。堅持促進公平不斷創新、筑牢底線建立和完善，強化制度公平，逐步縮小待遇差距參與水平，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性大型、兜底性保障。建立制度統(tǒng)一明確相關要求、公平普惠的醫(yī)保格局重要意義，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。
堅持穩(wěn)健持續(xù)原則深化涉外。堅持合理分擔體系、均衡各方繳費責任，科學(xué)確定籌資水平。堅持防范風險共創輝煌，加強統(tǒng)籌共濟具有重要意義，確保基金穩(wěn)健持續(xù)大部分。為人民群眾提供保障可靠強大的功能、費用可控、服務(wù)可及解決方案、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療保障優勢，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
堅持協(xié)同高效原則增產。堅持系統(tǒng)集成便利性、協(xié)同高效，增強醫(yī)保行動力、醫(yī)療提供有力支撐、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生聯(lián)動改革的整體性保供、系統(tǒng)性自行開發、協(xié)同性。明確多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能定位責任，保障群眾獲得高質(zhì)量應用情況、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務(wù)組建。
堅持改革創(chuàng)新原則表現。堅持問題導(dǎo)向和治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效首次，堅持政府主導(dǎo)可能性更大，并發(fā)揮市場的重要支撐作用，提髙醫(yī)保治理社會化方案、法治化關鍵技術、標準化、智能化水平深入，提升醫(yī)保服務(wù)群眾的效能。
第三節(jié) 總體目標
到2025年重要的，在全面實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上開展研究，以“病有良醫(yī)”為目標實現(xiàn)醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展∠嗷ト诤?；就瓿纱霰Ｕ鲜滓蝿?、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給發展、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)保持穩定，醫(yī)保制度體系基本成熟定型。建成覆蓋全民面向、制度優(yōu)化支撐作用、權(quán)責關(guān)系清晰、體系結(jié)構(gòu)合理建設項目、運行機制高效的多層次醫(yī)療保障體系最為突出。
待遇保障公平適度。落實國家相結合、省高效化、江門市的醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定醫(yī)療保障的基本制度為產業發展、基本政策範圍和領域、基金支付項目和標準；規(guī)范醫(yī)保支付政策各項要求，逐步統(tǒng)一待遇標準新趨勢，基本醫(yī)療保障制度更加公平普惠。推進貫徹落實門診共濟保障共謀發展，穩(wěn)妥實施職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革工作學習，合理調(diào)整個人賬戶劃入比例，統(tǒng)籌普通門診和個人賬戶政策銜接市場開拓，逐步提高門診保障水平措施，增強門診共濟保障功能。群眾多樣化需求保障更加充分要落實好。各方繳費責任更加均衡緊密相關，籌資標準和保障范圍與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，醫(yī)保公共服務(wù)更加可及先進技術。
參保擴面穩(wěn)妥推進培訓。落實全民參保計劃，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保參保宣傳發(fā)動工作宣講手段，橫向強化稅務(wù)重要工具、社保、教育等部門協(xié)作配套設備，縱向聯(lián)動17個鎮(zhèn)街更優質，充分利用大數(shù)據(jù)比對，精準發(fā)動廣大城鄉(xiāng)居民參保推進高水平，做實城鄉(xiāng)居民參保工作脫穎而出。創(chuàng)新宣傳形式提升宣傳效果拓展應用，“線上”與“線下”相結(jié)合，通過官方媒體宣傳結構、舉辦專場宣傳活動管理、派發(fā)宣傳資料、上門入戶等多種方式擴大宣傳效果能力建設，提高居民參保積極性模樣。加強人員信息比對和共享，建立并完善應(yīng)參保名單建立和完善，重點發(fā)動持居住證人員提供了遵循、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、學(xué)生參保大型，持續(xù)推進中途參保服務效率，擴大參保征繳面。夯實困難居民資助參保機制重要意義，保障困難居民應(yīng)保盡保統籌發展。
醫(yī)藥服務(wù)管理高效運行。按照國家追求卓越、省逐漸完善、江門市的部署，落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度合理需求，協(xié)同深化藥品是目前主流、醫(yī)用耗材集中采購制度改革。配合完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制高質量，在國家充分發揮、省、江門市規(guī)定的范圍內(nèi)管理，科學(xué)確定設計、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。加強定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理改進措施，完善醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評價體系就此掀開，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量今年、費用控制和群眾滿意度的考核評價穩步前行，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤良好，落實定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制逐步顯現，實現(xiàn)動態(tài)管理。
治理機制創(chuàng)新優(yōu)化引領。深化醫(yī)療保險支付制度改革，全面推行總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式，優(yōu)化支付方式應用前景，實現(xiàn)基金支出穩(wěn)定可控有很大提升空間。實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為首次、控制成本可能性更大、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力。完善省內(nèi)搖籃、外異地就醫(yī)直接結(jié)算技術，加強參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算推動，減少群眾“跑腿”“墊資”相對較高。根據(jù)國家醫(yī)保信息化建設(shè)指南和標準規(guī)范，在省政府“數(shù)字政府”統(tǒng)一框架體系下即將展開，按照“統(tǒng)一大幅增加、高效、兼容傳承、便捷等特點、安全”總目標，協(xié)助構(gòu)建國家醫(yī)保信息平臺多種。加強基金監(jiān)管方式創(chuàng)新和信用體系建設(shè)將進一步，提高智能監(jiān)控水平，建立適合臺山實際的長效監(jiān)管方式發展成就。建立醫(yī)背删?；鹗罩Ь闫胶鈾C制和醫(yī)保基金預(yù)警模型互動式宣講，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)輔助運行管理效高性，防范化解基金運行風險。
法治化水平有效提升自動化。加快醫(yī)療保障的法治建設(shè)步伐提升，提升醫(yī)療保障的法治化水平。推動制定醫(yī)療保障領(lǐng)域行政法規(guī)不折不扣，健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法治體系支撐能力，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，做到有法可依高效利用。加強醫(yī)療保障專業(yè)執(zhí)法隊伍建設(shè)特征更加明顯，推動醫(yī)保基金監(jiān)管法治化講理論、專業(yè)化的可能性、規(guī)范化不要畏懼、常態(tài)化，避免行政不作為問題，持續(xù)打擊欺詐騙保行為逐漸顯現。
基于上述思路與發(fā)展目標，設(shè)定若干考核指標系統穩定性，見表1拓展基地。
表1 “十四五”醫(yī)療保障考核指標
第四章 “十四五”時期重點任務(wù)
第一節(jié) 完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度
1.優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度實力增強。城鄉(xiāng)居民由自愿參保轉(zhuǎn)為“自動”參保分享，繼續(xù)將新興行業(yè)務(wù)工人員納入醫(yī)療保障體系作為重點工作推進，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險“應(yīng)保盡毙畔⒒?！狈绞街?，2025年，基本醫(yī)療保險參保率達到95%非常激烈。適度提高職工和居民住院報銷比例競爭力所在。嚴格按照國家、省領域、江門市的要求落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度溝通機製，在統(tǒng)一的制度政策框架內(nèi)規(guī)范基金支付范圍、基金支付項目和標準註入新的動力，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益領先水平。適當提升重點患者群體的待遇保障水平。
2.優(yōu)化大病保險財政補助政策雙重提升。按照江門市統(tǒng)一部署戰略布局，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力適度提高大病保險保障水平，強化大病保險與基本醫(yī)療保險及醫(yī)療救助三重法定醫(yī)療保障制度的銜接表現明顯更佳。
3.進一步健全醫(yī)療救助制度狀態。優(yōu)化救助對象及時精準識別機制，科學(xué)確定救助范圍指導，規(guī)范救助標準廣泛認同，理順經(jīng)辦管理，形成包括資助參保流動性、醫(yī)療救助（包括二次救助）的醫(yī)療救助體系鍛造。各級財政應(yīng)適度加大對醫(yī)療救助的投入，明確各級財政的負擔比例持續創新。積極探索多渠道的籌資來源以滿足救助需要和可持續(xù)性改善。
（二）推進商業(yè)健康保險發(fā)展
4.積極引導(dǎo)和支持商業(yè)性健康保險的發(fā)展。通過政策引導(dǎo)與強化市場競爭等手段協調機製，激勵保險公司開發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品信息化，在社會醫(yī)保報銷目錄之外擴大病種形勢、藥品、醫(yī)療服務(wù)的報銷范圍充分發揮，提高賠付標準選擇適用，以滿足不同收入群體的多層次和多樣化醫(yī)療保障需求管理。
（三）發(fā)展針對重點人群的醫(yī)療保障制度
5.加強對相對貧困人員的醫(yī)療保障推動並實現。加強醫(yī)保等相關(guān)部門之間的有機聯(lián)動，建立相對貧困人員的信息共享平臺覆蓋範圍。加強動態(tài)監(jiān)測優化程度，構(gòu)建多層次醫(yī)療救助體系，完善醫(yī)療救助政策奮勇向前，增強醫(yī)療救助兜底力度不斷豐富。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，將脫貧攻堅期開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金組建，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險各有優勢、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡重要的意義，建立防范和化解因病致貧長效機制持續。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平再獲。
（四）優(yōu)化完善生育保險制度
6.進一步落實《廣東省職工生育保險規(guī)定》產品和服務，促進實現(xiàn)應(yīng)保盡保。落實江門市生育保險配套政策體驗區，配合推進生育醫(yī)療費用支付方式改革增多，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付有望，控制生育醫(yī)療費用不合理增長進一步推進。合理設(shè)定生育津貼計發(fā)辦法，進一步簡化申領(lǐng)生育保險待遇的手續(xù)和證明事項方案。
7.優(yōu)化生育保險和醫(yī)療保險合并實施后的協(xié)同管理應用的選擇。注重二險合并后在繳費標準、責任機制等方面的銜接即將展開。理順合并實施和省級統(tǒng)籌的政策銜接問題大幅增加。統(tǒng)籌考慮生育保險與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的信息化建設(shè)工作。
（五）探索建立長期護理保險制度
8.探索建立長期護理保險制度傳承。根據(jù)國家等特點、省、江門市的工作部署多種，探索符合臺山實際情況的長期護理保險制度將進一步，明確參保范圍充分發揮、資金籌集方式、保障范圍提升行動、支付標準以及經(jīng)辦管理權(quán)限等能力建設。強調(diào)互助共濟原則，探索建立單位研究進展、個人無障礙、財政、社會等責任共擔的多元籌資機制快速融入，合理劃分籌資責任和保障責任認為。制定科學(xué)的失能評估標準，實行精準保障增強。
9.加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作與長期護理保險制度的配合重要意義。按照自愿申請的原則，將符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)范圍更加廣闊，將符合條件的醫(yī)保定點機構(gòu)按規(guī)定納入長期護理保險定點規劃，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展。繼續(xù)推進家庭病床的發(fā)展可以使用，增強對老齡人口的居家護理能力進入當下。鼓勵發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型補充性保險，發(fā)展健康管理應用領域。
（六）落實應(yīng)急醫(yī)療救治保障制度
10.完善應(yīng)急醫(yī)療救治費用保障機制保持競爭優勢。將新冠疫情期間臨時出臺的應(yīng)急性政策納入醫(yī)療保障制度中，成為專項應(yīng)急機制發展機遇，包括應(yīng)急啟動機制長效機製、資金支撐、政策待遇及具體運行等內(nèi)容全技術方案。
11.健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付機制分享。在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治信息化、后收費方式之一；落實異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確毙滦蛢δ?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)創新能力；落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度以及有針對性免除醫(yī)保目錄範圍、支付限額求得平衡、用藥量等限制性條款的政策；按照國家、省和江門市的統(tǒng)一要求加強宣傳，建立健全醫(yī)迸_上與臺下；鹋c公共衛(wèi)生財政資金在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的統(tǒng)籌使用機制。
第二節(jié) 健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
（七）完善籌資分擔和調(diào)整機制
12.逐步均衡籌資負擔工具，完善籌資方式。均衡個人喜愛、用人單位重要的角色、政府三方籌資繳費責任，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)向好態勢。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費平臺建設。非就業(yè)人員參加居民基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助貢獻力量，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤使用。
13.加強新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費管理。適應(yīng)新業(yè)態(tài)的發(fā)展發行速度，探索建立新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費機制更加堅強，推動各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保，提高參保率性能。
14.加強財政投入初步建立，逐步提高籌資水平。研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策供給。加強財政對長期護理和醫(yī)療救助的投入的方法，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（八）完善基金預(yù)算制度保障性，建立預(yù)警機制
15.強化醫(yī)睅赢a業發展；痤A(yù)算管理，推進績效評價持續發展。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算必然趨勢，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督促進善治，全面實施預(yù)算績效管理。落實上級關(guān)于預(yù)算編制執(zhí)行多樣性、監(jiān)督管理的有關(guān)要求發揮效力，進一步強化預(yù)算約束、強化醫(yī)療保障基金（資金）的績效評價明顯。
16.建立基金預(yù)警機制安全鏈。加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制創新為先，健全基金運行風險評估真正做到、預(yù)警機制撔卵诱?；诖髷?shù)據(jù)建立醫(yī)睆娀庾R；痤A(yù)測預(yù)警模型，在此基礎(chǔ)上建立監(jiān)控規(guī)則庫基本情況、優(yōu)化監(jiān)控系統(tǒng)現場。
第三節(jié)建立管用高效的醫(yī)保支付機制
（九）落實醫(yī)保目錄調(diào)整機制
17.規(guī)范醫(yī)保目錄管理增強。按照國家和省的規(guī)定繼續(xù)做好新版藥品目錄和國家談判藥品的落地工作更合理。嚴格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險目錄及醫(yī)保用藥限定支付范圍更優美，及時調(diào)整更新本市目錄各方面，實現(xiàn)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。加強高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理成效與經驗，明確監(jiān)測適應性、監(jiān)管范圍，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理使用重要作用。積極推進納入醫(yī)保支付范圍的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)項目等地，落實醫(yī)保“雙通道”和高血壓尤為突出、糖尿病門診用藥保障等政策規定。
（十）強化兩定機構(gòu)管理
18.創(chuàng)新定點服務(wù)協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理空間載體，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請高質量、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序重要組成部分。將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍流程，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，實現(xiàn)動態(tài)管理勃勃生機。落實跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制助力各業。
19.建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效評價指標體系廣度和深度，將醫(yī)療質(zhì)量深入交流、費用控制、用藥合理性加強宣傳、參保人獲得感等作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評價的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理用的舒心、檢查稽核技術發展、費用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)并向社會公開集成，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)的精細管理和差別化支付重要手段。
（十一）深化醫(yī)保支付方式改革
20.復(fù)合式醫(yī)保支付方式。開展總額預(yù)算管理下以按病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式更加廣闊，推廣按病種分值付費損耗、按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)非常完善、慢性精神疾病等長期住院按床日付費性能穩定。
21.開展特色病種分值付費。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展作用，設(shè)置適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的基層病種情況正常，引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進基層首診技術特點。設(shè)置符合中醫(yī)藥特點的中醫(yī)病種提高鍛煉，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。擴大日間手術(shù)病種范圍，總結(jié)日間手術(shù)試點工作的經(jīng)驗有所提升，完善日間手術(shù)病種分值付費方式聽得進。
22.完善門診支付制度。按照上級部署先進水平，深化門診支付方式改革便利性，完善普通門診統(tǒng)籌、門診特殊慢性病按人頭付費足夠的實力，探索進一步擴大普通門診統(tǒng)籌選點的范圍緊迫性。
23.配合推進醫(yī)保支付方式創(chuàng)新。根據(jù)國家更適合、省和江門市的統(tǒng)一部署高效，配合推進與高水平醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的支付方式創(chuàng)新，促進醫(yī)療新技術(shù)的合理應(yīng)用要素配置改革；落實省內(nèi)異地就醫(yī)按就醫(yī)地支付方式付費體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能帶動產業發展；協(xié)同做好醫(yī)保支付方式的智能監(jiān)控和監(jiān)測評估責任製。
（十二）創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式
24.建立健全監(jiān)督檢查制度情況較常見。推行“雙隨機、一公開”的監(jiān)管機制機製性梗阻，建立和完善日常巡查機製、專項檢查、飛行檢查集成應用、重點檢查探討、專家審查等多形式相結(jié)合的檢查制度不負眾望。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查調解製度，形成監(jiān)管合力精準調控。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所應用的因素之一、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管解決，建立對第三方機構(gòu)的管理制度，建立和完善政府購買服務(wù)制度敢於監督，提升監(jiān)管的專業(yè)性幅度。
25.建立綜合監(jiān)管制度，加強部門聯(lián)動重要的作用。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點貢獻，組建包括醫(yī)學(xué)、法律穩中求進、財務(wù)統籌、審計、信息等各方面專業(yè)人士在內(nèi)的醫(yī)眳f同控製；鸨O(jiān)督專家?guī)煺駣^起來。醫(yī)保部門與紀委監(jiān)委、公安試驗、衛(wèi)健勞動精神、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同聯(lián)動機制，建立和完善部門間相互配合製度保障、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度保供。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制進行部署。
26.健全社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度應用情況，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告醫(yī)療保障基金的收支保護好、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督表現。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制特點，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用結論、費用結(jié)構(gòu)等信息和諧共生。建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表適應性強、政協(xié)委員技術交流、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員先進的解決方案，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)創造更多、參保人員等進行監(jiān)督宣講活動。發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，發(fā)揮警示教育作用工藝技術，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢效率。建立醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度。
27.加強監(jiān)控管理隊伍建設(shè)近年來。建立專業(yè)化的基金監(jiān)管稽核隊伍講道理。加強培訓(xùn)，以專題培訓(xùn)技術先進、以案帶訓(xùn)等方式更多的合作機會，組織開展基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提升基金監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力水平情況正常。
（十三）發(fā)展醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控
28.完善醫(yī)保支付結(jié)算的智能監(jiān)控行業分類。按照國家的統(tǒng)一部署和省、江門市的工作安排落實落細，逐步推進國家醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)相結合，逐步建立全程實時監(jiān)控的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接製高點項目，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒為產業發展、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管有所增加，重點對藥品各項要求、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，逐步建立醫(yī)痹絹碓街匾奈恢?；鹌墼p行為監(jiān)控機制新技術，及時阻斷醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療行為。
（十四）建立基金監(jiān)管信用體系
29.推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒順滑地配合。推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系深入，建立守信聯(lián)合激勵和失信懲戒制度。
（十五）加強異地就醫(yī)監(jiān)管
30.協(xié)同配合前沿技術，加強異地就醫(yī)監(jiān)管基礎。配合異地醫(yī)保經(jīng)辦部門，協(xié)同調(diào)查異地就醫(yī)零星報銷異常情形多種方式，共同防范打擊欺詐騙保行為對外開放。落實就醫(yī)地監(jiān)管責任，將異地就醫(yī)人員納入統(tǒng)一監(jiān)管范圍深入交流研討，著重配合參保地加強備案管理資料，規(guī)范醫(yī)療行為廣泛應用。
第五節(jié)協(xié)同推進醫(yī)藥集采和價格調(diào)整
（十六）落實藥品與耗材集中采購政策
31.深化集中帶量采購制度改革高效。按照上級部署，組織醫(yī)療機構(gòu)開展中選藥品與高值耗材集中采購和跨區(qū)域聯(lián)合集中采購有關(guān)工作提高。通過跨區(qū)域采購協(xié)作和信息共享機制機構，推動藥品、醫(yī)用耗材價格跨區(qū)域聯(lián)動交流，形成合理比價關(guān)系基礎。做好醫(yī)保支付標準和集中采購價格的協(xié)同，建立并完善定期通報制度還不大，落實結(jié)余留用政策經過，有效提高醫(yī)療機構(gòu)參與集中采購的積極性，有力推動藥品和高值醫(yī)用耗材大幅度下降力度，切實減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔。
（十七）強化藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測
32.協(xié)同開展藥品和醫(yī)用耗材價格治理系統性。全面落實公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測勇探新路、交易價格信息共享等機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力傳遞。協(xié)同國家試驗、省勞動精神、江門市強化藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測，運用醫(yī)藥價格和招采信用評價等工具製度保障，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高預下達。
（十八）協(xié)助做好醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作
33.完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。配合上級部門執(zhí)行醫(yī)藥價格形成有關(guān)規(guī)定統籌推進，參與規(guī)范測算評估方案、專家論證、征求意見和集體討論等程序了解情況，協(xié)同完善適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展研究成果、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與完善好、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制大面積。
34.加強醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)管理。全面清理醫(yī)療機構(gòu)自行拓展項目問題分析，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項目統(tǒng)一由省立項培養、編碼和列入目錄。指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)申請新增符合條件的醫(yī)療服務(wù)價格項目更加完善，落實價格項目立項和退出機制形式，促進我市醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。組織公立醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療服務(wù)價格政策調(diào)整資源配置，扎實推進醫(yī)療服務(wù)價格政策落地實施信息。
第六節(jié)優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
（十九）加快醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺建設(shè)
35.推進醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)適應性。按照國家和省信息化建設(shè)的整體規(guī)劃和要求，結(jié)合本市的實際需求通過活化，建設(shè)并部署統(tǒng)一落地生根、高效、兼容健康發展、便捷有效保障、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)精確監(jiān)管長效機製、科學(xué)決策和個性化服務(wù)講實踐。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證、醫(yī)療電子票據(jù)奮戰不懈、電子處方流轉(zhuǎn)等市場開拓，增加支持使用的定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量措施，拓展應(yīng)用場景。
36.建設(shè)集管理要落實好、決策緊密相關、應(yīng)用三大功能的醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺。完善基本醫(yī)療保障全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算組織了，健全異地轉(zhuǎn)診的政策措施服務體系，加強參保地與就醫(yī)地協(xié)作，方便群眾結(jié)算服務為一體，減少群眾“跑腿”“墊資”問題。與定點醫(yī)藥機構(gòu)的系統(tǒng)實現(xiàn)全面對接，運用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)全會精神，強化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理系統穩定性。
（二十）加強醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)
37.推進經(jīng)辦體制改革與創(chuàng)新。整合各類社會醫(yī)療保險集中展示、生育保險實力增強、醫(yī)療救助和醫(yī)藥價格經(jīng)辦管理資源，建立統(tǒng)一的縣級醫(yī)療保障服務(wù)中心探索創新，為進一步提高經(jīng)辦服務(wù)效能提供體制組織機構(gòu)和體制保障帶來全新智能。
38.加強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)與人才培養(yǎng)。遵循“行政管理向上集中新產品，經(jīng)辦服務(wù)向下延伸”的原則去完善，重新布局并配備人力。按照服務(wù)對象多寡為醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)配備工作人員長遠所需，統(tǒng)一明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)員工隊伍建設(shè)的編制依據(jù)求索，建立職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍規模。
39.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)穩定發展。實現(xiàn)醫(yī)療保障事項一次辦好、經(jīng)辦業(yè)務(wù)全城通辦聯動、政務(wù)服務(wù)事項一網(wǎng)通辦及困難人員醫(yī)療保險增持能力、醫(yī)療救助待遇“一站式”結(jié)算。大力推進服務(wù)下沉行業內卷，力爭縣追求卓越、鎮(zhèn)、村全覆蓋參與能力。
（二十一）持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新
40.積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)覆蓋。推行政保合作、政銀合作模式，分擔經(jīng)辦機構(gòu)的負擔高效，節(jié)約成本，提高服務(wù)效率和質(zhì)量競爭激烈。建立與相關(guān)職能部門及商業(yè)保險機構(gòu)等社會相關(guān)領(lǐng)域的溝通交流機制持續創新，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等的合作空白區，完善激勵約束機制協調機製，力爭實現(xiàn)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。
41.進一步發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)支撐作用形勢。鼓勵相關(guān)人員與機構(gòu)圍繞本市醫(yī)保改革與發(fā)展中的關(guān)鍵問題實踐者，深入開展調(diào)查研究，為科學(xué)治理提供技術(shù)支撐約定管轄。
第五章 保障措施
（一）堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。切實加強黨對醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)問題分析。把黨對醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)保改革發(fā)展的全過程培養，切實提高政治站位，落實“兩個維護”更加完善，增強政治判斷力政治領(lǐng)悟力政治執(zhí)行力形式，準確把握醫(yī)保新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局要求左右。抓好黨風廉政“一崗雙責”制度建設(shè)背景下，切實做到把黨風廉政建設(shè)和反腐敗工作與日常業(yè)務(wù)工作一起抓，筑牢醫(yī)保系統(tǒng)拒腐防變防火墻可靠保障，同時守好醫(yī)保領(lǐng)域意識形態(tài)主陣地自然條件，為確保規(guī)劃實施提供政治保障和思想保障。
（二）強化部門協(xié)同開展。一是進一步完善醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度互動互補，由政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生健康意向、市場監(jiān)督管理意料之外、審計、財政形式、公安等部門為成員單位置之不顧。辦公室設(shè)在醫(yī)保部門，不定期召開部門聯(lián)席會議進一步提升，各部門通報情況空間廣闊、研究醫(yī)保相關(guān)工作，及時協(xié)調(diào)解決各部門重大問題改革創新。二是建立專項行動檢查人員庫知識和技能，動態(tài)調(diào)整維護，針對醫(yī)保領(lǐng)域的突出問題新模式，聚焦人民群眾反映強烈的熱點問題實現，制定年度抽查計劃，隨機抽取檢查對象組織了，隨機選派執(zhí)法檢查人員服務體系，開展跨部門聯(lián)合執(zhí)法，實現(xiàn)“進一次門搶抓機遇，查多項事”分析。三是加強醫(yī)保協(xié)同治理，多部門協(xié)同推進醫(yī)保與醫(yī)療全面闡釋、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套非常激烈，研究解決醫(yī)保改革中跨部門、跨區(qū)域引人註目、跨行業(yè)的重大問題設備製造，為推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革提供更加強有力的組織保障。四是合力打贏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴面攻堅戰(zhàn)攻堅克難。醫(yī)保部門牽頭統(tǒng)籌管理，橫向強化稅務(wù)、社保、教育等部門協(xié)作效率和安，縱向聯(lián)動17個鎮(zhèn)（街）設計能力，指導(dǎo)鎮(zhèn)（街）建立應(yīng)參保名單，加強人員信息比對和共享深入開展，精準發(fā)動廣大城鄉(xiāng)居民參保求得平衡，做實全民參保工作。
（三）營造良好氛圍空間廣闊。做好政府信息公開和新聞宣傳工作，及時準確發(fā)布權(quán)威信息提供深度撮合服務。緊緊圍繞醫(yī)療保障重點改革服務品質、重大政策、重要工作組成部分，廣泛開展宣傳影響，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會輿論和公眾預(yù)期的過程中，增進各方共識發展契機。督促全市各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，充分利用廣播電視促進進步、微信發力、門戶網(wǎng)站、經(jīng)辦窗口迎來新的篇章、宣傳欄等多種渠道共創美好，采取多種形式，向廣大群眾宣傳醫(yī)療保障法律薄弱點、法規(guī)覆蓋範圍、政策，提升民眾對醫(yī)保政策的知曉率積極性。持續(xù)深入開展醫(yī)保普法宣傳奮勇向前，做實“國家醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月”活動多元化服務體系，增強全社會醫(yī)保法治意識規劃。對定點醫(yī)療機構(gòu)存在的低指征入院、違規(guī)收費大幅拓展、重復(fù)檢查發行速度、過度醫(yī)療等行為，以及定點零售藥店存在的社會保障卡刷生活用品與時俱進，違規(guī)套取醫(yī)保資金等行為性能，加強警示教育宣傳。
（四）加強監(jiān)管力量。明確市醫(yī)保部門的監(jiān)管職責供給，加強與監(jiān)察的方法、公安、衛(wèi)生健康進行探討、市場監(jiān)督管理落到實處、審計等部門協(xié)調(diào)配合，形成醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管合力最新。通過全面調(diào)查技術創新、抽查、受理舉報投訴等方式重要作用，對醫(yī)療機構(gòu)及藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)持續向好、承辦醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)、用人單位充足、參保人員遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律進展情況、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督檢查。充分利用智能監(jiān)控等手段不斷提升對醫(yī)療保障制度特別是醫(yī)本G色化發展；鸬谋O(jiān)管能力和水平至關重要。對違法違規(guī)行為，依法作出行政處理處罰決定用上了；涉及醫(yī)保方面的欺詐行為等涉嫌犯罪的提升行動，移送司法機關(guān)。
第二節(jié)法制保障
貫徹落實各級醫(yī)保法律法規(guī)和政策文件可靠保障。全面落實醫(yī)保依法行政制度自然條件，完善醫(yī)保行政執(zhí)法程序，合法開展、合理互動互補、適當?shù)匦惺剐姓幜P裁量權(quán)，嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法提單產，切實提高醫(yī)保行政執(zhí)法水平深入實施。廣泛深入開展醫(yī)保政策解讀和普法宣傳，積極推進醫(yī)保決策和重點領(lǐng)域信息公開發展空間，認真回應(yīng)社會關(guān)切效果，不斷增強參保人、參保單位足了準備、定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保法治意識合作關系。
（一）加強醫(yī)保人才隊伍建設(shè)。努力打造一支“心中有理想深刻內涵、肩上有擔當傳遞、身上有本領(lǐng)融合、腳下有定力”的醫(yī)保干部隊伍。實施干部素質(zhì)能力提升工程和全員培訓(xùn)計劃相關性，培養(yǎng)一批“懂醫(yī)學(xué)完成的事情、會保險、能算數(shù)穩定、善管理”的專家型改造層面、復(fù)合型醫(yī)保專業(yè)人才，建設(shè)思想過硬優勢與挑戰、業(yè)務(wù)精湛經驗分享、作風過硬的執(zhí)法人員隊伍。大力培養(yǎng)引進醫(yī)藥趨勢、統(tǒng)計不難發現、財會、保險設備製造、信息技術(shù)、法律等專業(yè)人才攻堅克難，努力打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)化經(jīng)辦隊伍管理。
（二）加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用。依托“統(tǒng)一雙向互動、高效效率和安、兼容、便捷品牌、安全”的醫(yī)療保障信息平臺深入開展，打破醫(yī)療保障信息化領(lǐng)域的地域和技術(shù)壁壘，推進“智慧醫(yī)睉?！苯ㄔO(shè)建議。完善全民參保基礎(chǔ)信息庫相貫通，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷發展，強化醫(yī)保業(yè)務(wù)、招采監(jiān)管自動化方案、智能監(jiān)管緊密協作、異地就醫(yī)等應(yīng)用模塊數(shù)據(jù)共享，通過大數(shù)據(jù)來不斷完善監(jiān)控指標體系線上線下，建立自動監(jiān)控報警機制等發揮重要作用，為上審核下稽核提供有效依據(jù)，實現(xiàn)監(jiān)管智能化數據顯示、精準化高質量。
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