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2018年3月26日15時(shí)左右兩個角度入手，臺山市寶豐鋼鐵有限公司煉鋼1號車間2號電弧爐發(fā)生爆炸系統，造成現(xiàn)場4名工人受傷（3男1女）參與水平，其中2人（1男1女）經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡實施體系。

事故發(fā)生后，臺山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)臺山市人民政府文件（臺府函[2009]33號）的授權(quán)貢獻，立即成立臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調(diào)查組（臺安委辦〔2018〕32號），對該事故進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)聘請省邁出了重要的一步、江門市相關(guān)專家進(jìn)行“會診”。現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過設施、原因需求、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失堅定不移，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位更讓我明白了、相關(guān)責(zé)任人的處理建議以及防范和整改措施迎難而上。報(bào)告如下：

一、事故單位概況

事故發(fā)生單位是臺山市寶豐鋼鐵有限公司探索。該公司成立于2003年12月30日堅持先行，統(tǒng)一社會信用代碼：91440781757885664X；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）滿意度；注冊地址：臺山市大江鎮(zhèn)潭江工業(yè)區(qū)情況較常見；注冊資本：人民幣100萬元；法定代表：王天開機製性梗阻；經(jīng)營范圍：廢舊金屬機製、軋鋼（煉鋼工藝）加工、銷售集成應用。該公司占地面積100畝參與水平，總投資9990萬元，設(shè)計(jì)年回收加工廢鋼鐵40萬噸服務效率，采取廢鋼為原料生產(chǎn)鋼筋混凝土用熱軋光圓鋼筋HPB300和熱軋帶肋鋼筋HRB400明確相關要求、HRB400E，主要生產(chǎn)工序?yàn)槿廴诤蛙堉平y籌發展。該公司主要生產(chǎn)設(shè)備有2套40T電弧爐深化涉外，R6米4機(jī)4流連鑄機(jī)1座，6X30米加熱爐1座生產製造，先進(jìn)軋鋼生產(chǎn)線1條開展試點，配備有煤氣發(fā)生爐、初軋機(jī)共同、中軋機(jī)推進一步、精軋機(jī)、橋式起重機(jī)等設(shè)備簡單化。該公司現(xiàn)有職工300人力度，生產(chǎn)許可證有效期至2020年。

二系統性、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年3月26日15時(shí)左右勇探新路，該公司煉鋼1號車間2號電弧爐正常煉完一爐鋼后，大部分鋼水已倒入鋼水包內(nèi)并用起重機(jī)吊運(yùn)到連鑄機(jī)進(jìn)行連鑄傳遞。煉鋼車間機(jī)修班長蔡江周和煉鋼車間電弧爐主管劉貴珍在工作平臺進(jìn)行下一爐冶煉前對爐子整體進(jìn)行常規(guī)檢查試驗，用時(shí)約15分鐘左右，其他員工已到電爐二層平臺外的安全區(qū)域休息開展攻關合作。這時(shí)爐子內(nèi)部突然發(fā)生爆炸切實把製度。煉鋼車間電弧爐控制室看表工杜順枚（女）被爆炸引發(fā)的沖擊波撞擊倒地保供，煉鋼車間清潔工賀勝宇被爆炸沖擊出來的爐體耐火磚砸中安全帽，機(jī)修班長蔡江周被飛濺鋼渣及沖擊波擊中腰部進行部署，電弧爐主管劉貴珍被高溫蒸汽噴射燙傷。事故發(fā)生后應用情況，臺山市寶豐鋼鐵有限公司啟動《臺山市寶豐鋼鐵有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》,電工負(fù)責(zé)人立即采取停電措施保護好，在確認(rèn)周邊安全后，由廠長帶隊(duì)清查現(xiàn)場表現，迅速組織召集員工開展應(yīng)急救援特點，救援人員將受傷倒地的杜順枚、賀勝宇抬出車間結論，蔡江周和劉貴珍自行走出車間部署安排，臺山市寶豐鋼鐵有限公司用汽車快速將傷者杜順枚、賀勝宇送到開平市中心醫(yī)院進(jìn)行搶救技術，后經(jīng)搶救無效死亡推廣開來。將蔡江周、劉貴珍送到水口醫(yī)院進(jìn)行搶救相對較高，在水口醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生初診資源配置，認(rèn)為傷情較重，隨即轉(zhuǎn)送開平市中心醫(yī)院搶救相關。臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理公司生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人王文層15時(shí)15分左右撥打電話向大江鎮(zhèn)政府報(bào)告大力發展。大江鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)15時(shí)30分左右趕赴現(xiàn)場并成立事故應(yīng)急救援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，部署相關(guān)應(yīng)急救援及善后工作生產效率，及時(shí)對傷者家屬進(jìn)行安撫和慰問產能提升，穩(wěn)定家屬情緒，至3月30日節點，經(jīng)調(diào)解通過活化，兩名死者的家屬已與事故單位達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償?shù)轿弧?名傷員仍在開平市中心醫(yī)院接受全面治療支撐作用，目前兩人傷情穩(wěn)定研學體驗。   

事發(fā)當(dāng)天17時(shí)許，市主要領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場最為突出，靠前指揮善后救援工作落實落細，即時(shí)控制事故現(xiàn)場，預(yù)防次生事故發(fā)生高效化。同時(shí)江門市許曉雄常務(wù)副市長受劉毅市長委托製高點項目，也于當(dāng)天迅速帶領(lǐng)江門市安監(jiān)局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志趕赴臺山市寶豐鋼鐵有限公司，并立即召集臺山市範圍和領域、大江鎮(zhèn)兩級黨委政府領(lǐng)導(dǎo)和江門有所增加、臺山兩級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)召開了事故應(yīng)急處置協(xié)調(diào)會議各項要求。2018年3月27日上午，臺山市安委辦按照市領(lǐng)導(dǎo)的指示越來越重要的位置，在寶豐鋼鐵有限公司召開了“3·26”電弧爐爆炸事故現(xiàn)場會議新技術。市委、市府辦相關(guān)負(fù)責(zé)同志順滑地配合，市安全監(jiān)管局深入、市消防大隊(duì)、市市場監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)逐漸顯現，市安全監(jiān)管局綜合協(xié)調(diào)股分管領(lǐng)導(dǎo)以及全體人員全會精神，各鎮(zhèn)（街）主要負(fù)責(zé)同志和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)共46人參加了會議。會議由馬品高常委主持拓展基地，針對本次事故,結(jié)合我市近期安全生產(chǎn)發(fā)展形勢提出四點(diǎn)要求：一是要求事故單位全面停產(chǎn)停業(yè)整頓集中展示；二是認(rèn)真吸取本次反面典型事故教訓(xùn)，克服麻痹大意思想體系流動性；三是舉一反三探索創新，切實(shí)做好節(jié)后復(fù)產(chǎn)期間重點(diǎn)行業(yè)、領(lǐng)域安全隱患排查治理工作積極拓展新的領域；四是針對近期頻發(fā)的高溫配套設備、雷雨以及濃霧、大風(fēng)等極端天氣相對開放，各鎮(zhèn)（街）要加大宣傳力度推進高水平，及早謀劃做好清明、“五一”節(jié)假日前安全防控工作拓展應用。市長謝少謀出席會議并講話生產創效。謝市長在會議上強(qiáng)調(diào)安全無小事，有關(guān)單位必須切實(shí)加強(qiáng)認(rèn)識管理；繼續(xù)深入扎實(shí)地開展好安全生產(chǎn)整頓優化上下，全面排查各類安全隱患；完善應(yīng)急救援方案模樣，定期開展應(yīng)急演練生產體系，保證應(yīng)急救援及時(shí)到位。3月28日很重要，市安全監(jiān)管局牽頭依法成立由市安全監(jiān)管局能力和水平、市紀(jì)委、市公安局異常狀況、市總工會研究、大江鎮(zhèn)政府等單位分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，召開事故研討會，同時(shí)聘請廣東省及江門市兩名技術(shù)專家提高，立即開展事故調(diào)查機構。

事故發(fā)生后，事故單位積極開展善后工作交流，認(rèn)真開展隱患整改協調機製，在全廠范圍開展深刻反思和警示教育，主動配合開展事故調(diào)查處置工作形勢，有效降低事故影響高質量。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成2人經(jīng)搶救無效死亡選擇適用，1人重傷，1人輕傷設計。

傷亡人員基本情況：

1.杜順枚業務指導，女，53歲就此掀開，身份證號碼：42058319650405****長足發展，籍貫：湖北枝江，工種及職務(wù)：電弧爐控制室看表工穩步前行。被爐體爆炸沖擊波沖擊受傷結構不合理，經(jīng)搶救無效死亡。

2.賀勝宇逐步改善，男意見征詢，49歲，身份證號碼：52213219690702****大大提高，籍貫：貴州遵義的必然要求，工種及職務(wù)：煉鋼車間衛(wèi)生工。被爆炸爐體耐火磚砸中受傷取得了一定進展，經(jīng)搶救無效死亡完善好。

3.蔡江周，男積極參與，50歲問題分析，身份證號碼：42262619681001****，籍貫：湖北房縣交流研討，工種及職務(wù)：煉鋼車間機(jī)修班長更加完善。被爐體爆炸沖擊波及飛濺鋼渣沖擊受重傷。

4.劉貴珍相對較高，男資源配置，33歲，身份證號碼：14012319851204****，籍貫：山西太原特性，工種及職務(wù)：煉鋼車間電弧爐主管傳承。被爐體爆炸沖擊波沖擊及高溫蒸汽噴射受輕傷。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬元建言直達。

四多種、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

電弧爐冷卻系統(tǒng)冷水管被飛濺鋼水意外熔穿，大量冷卻水漏進(jìn)電弧爐內(nèi)并與熔爐鋼水混合充分發揮，高溫鋼水令冷卻水蒸發(fā)汽化發展成就，體積迅速膨脹造成電弧爐內(nèi)壓力迅速增大，從而導(dǎo)致爐體爆炸重要方式。

由于電弧爐鋼水出爐時(shí)開展面對面，需要傾斜爐體。2號電弧爐在傾斜過程中非常重要，少量鋼水意外濺到水冷爐壁上進一步提升，造成爐內(nèi)水冷爐壁上的水管破損漏水，因未達(dá)到電腦報(bào)警流量而未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)營造一處。而從上一爐鋼溶煉完成到下一爐開始改革創新，用時(shí)約15分鐘左右。隨著時(shí)間推移取得顯著成效，水流量大量儲積（約200升左右）新模式，此時(shí)爐內(nèi)雖然余鋼不多，但溫度仍然在1600度左右不容忽視，漏入爐內(nèi)的積水迅速被蒸發(fā)汽化而膨脹組織了，造成爐內(nèi)壓力迅速增大，從而導(dǎo)致爐體爆炸不要畏懼，造成2死2傷的爆炸事故服務為一體。

（二）間接原因

1.臺山市寶豐鋼鐵有限公司日常對員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有真正落實(shí)逐漸顯現。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)全會精神，市、鎮(zhèn)兩級安監(jiān)局都按計(jì)劃和上級要求對該企業(yè)進(jìn)行過檢查（2018年拓展基地，大江安監(jiān)局對該企業(yè)檢查3次集中展示，臺山市安監(jiān)局會同省、江門安監(jiān)局檢查3次）體系流動性。檢查和復(fù)查中企業(yè)雖然都能提供落實(shí)相關(guān)要求的資料探索創新，但企業(yè)沒有真正全面履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于表面方式之一，員工的應(yīng)急處置和自我保護(hù)能力差生動，安全意識淡薄，對突發(fā)事情應(yīng)急處理不當(dāng),沒有及時(shí)關(guān)閉相應(yīng)開關(guān)，沒有及時(shí)疏散人員新品技，應(yīng)急預(yù)案形同虛設(shè)範圍，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒有真正落實(shí)。

2.應(yīng)急救援演練工作開展不足紮實做。

按照《安全生產(chǎn)法》第七十八條的規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案空間廣闊，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練提供深度撮合服務。經(jīng)查閱檔案資料服務品質，事故單位定期組織的演練工作不足。

3.事故隱患排查治理制度落實(shí)不到位組成部分。

按照《安全生產(chǎn)法》第三十八條的規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度影響，采取技術(shù)、管理措施的過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患指導。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)國際要求。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)人員的口供筆錄，造成事故主因的水冷管漏水未及時(shí)發(fā)現(xiàn)鍛造，說明隱患排查工作仍有待加強(qiáng)競爭激烈。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起鋼水出爐時(shí)爐體冷水管漏水改善，在場工人沒有按應(yīng)急預(yù)案處置空白區，積水與爐內(nèi)余鋼相遇被汽化、膨脹而導(dǎo)致爆炸的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故信息化。

五形勢、事故責(zé)任認(rèn)定

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的責(zé)任認(rèn)定：

事故單位在日常生產(chǎn)經(jīng)營活動中安全生產(chǎn)管理工作不到位，沒有全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任取得明顯成效。未按照規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)約定管轄，從業(yè)人員安全意識淡薄，自我防范與應(yīng)急處置能力差創新的技術。臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任發揮。

（二）對法人代表、總經(jīng)理更加堅強、主要負(fù)責(zé)人王天開的責(zé)任認(rèn)定：

沒有全面履行本單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)工作職責(zé)與時俱進，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作初步建立，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患綜合運用。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）對副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責(zé)任人王文層的責(zé)任認(rèn)定：

沒有全面履行安全生產(chǎn)直接責(zé)任人工作職責(zé)實事求是，在工作意外出錯緊急補(bǔ)救措施的制定進行探討、緊急處置方案演練等方面工作沒抓好落實(shí)。對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任等多個領域。

（四）對爐長再獲、機(jī)修班長與電弧爐主管的責(zé)任認(rèn)定：

2號爐長松成寶未嚴(yán)格全面執(zhí)行電弧爐操作規(guī)程，電弧爐傾斜沒多久應用擴展，曾有少量蒸汽升騰冒出體驗區，而爐長洞察異常情況能力較差，對爐內(nèi)實(shí)情判斷不準(zhǔn)活動上，且沒有將異常情況告知檢修人員有望，情況交接不明；機(jī)修班長蔡江周與電弧爐主管劉貴珍在檢修過程中導向作用，未能發(fā)現(xiàn)2號電弧爐細(xì)微異常情況方案，隱患排查不到位，應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急處理不當(dāng)十大行動。未能及時(shí)按應(yīng)急預(yù)案應(yīng)對突發(fā)情況左右，對事故發(fā)生負(fù)不可推卸的責(zé)任。

（五）對大江鎮(zhèn)安全監(jiān)管局的責(zé)任認(rèn)定：

按照監(jiān)管計(jì)劃要求綜合措施，每一季度對事故單位開展不少于一次的安全生產(chǎn)巡查檢查可靠保障，已履行了安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)。根據(jù)《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)和行政執(zhí)法責(zé)任追究的暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第24號）第十九條第（五）項(xiàng)：“按照批準(zhǔn)設計標準、備案的安全監(jiān)管或者煤礦安全監(jiān)察執(zhí)法工作計(jì)劃開展、現(xiàn)場檢查方案和法律、法規(guī)發揮重要帶動作用、規(guī)章規(guī)定的方式意向、程序已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)的，安全監(jiān)管監(jiān)察部門及其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)文化價值、行政執(zhí)法人員不承擔(dān)責(zé)任”的規(guī)定發展空間，大江鎮(zhèn)安全監(jiān)管局對本次事故不承擔(dān)監(jiān)管不到位責(zé)任。

六有所應、對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任連日來。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，建議對該公司處予行政處罰認為。

（二）對法人代表系統、主要負(fù)責(zé)人王天開的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司法人代表王天開對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》重要意義、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定交流等，建議對王天開處予行政罰款更加廣闊。

（三）對副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)直接責(zé)任人王文層的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理王文層對事故負(fù)重要責(zé)任提高。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》可以使用、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，建議對王文層處予行政罰款紮實。

（四）對爐長效高化、機(jī)修班長與電弧爐主管的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司操作手、爐長投入力度、機(jī)修班長和電弧爐主管對事故負(fù)重要責(zé)任創造，責(zé)令作深刻書面檢討，由企業(yè)根據(jù)有關(guān)管理制度作出相應(yīng)處罰和嚴(yán)肅處理貢獻法治。

七設備製造、事故防范和整改措施

為了舉一反三，吸取教訓(xùn)攻堅克難，要著重做好以下幾方面的防范和整改工作管理。

（一）事故單位必須吸取事故教訓(xùn)，舉一反三雙向互動，進(jìn)一步開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)效率和安，不斷提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和自我防范能力；完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度品牌，落實(shí)各級安全管理責(zé)任範圍，確保安全生產(chǎn)工作落實(shí)到位；進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任紮實做，加大安全生產(chǎn)投入，改善安全生產(chǎn)條件至關重要；進(jìn)一步開展隱患排查治理行動臺上與臺下，制訂隱患整改方案，落實(shí)隱患整改措施技術發展，全面消除事故隱患集聚效應，確保安全生產(chǎn)。

（二）事故單位必須聘請具備相關(guān)資質(zhì)的安全評價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全評價(jià)重要手段，迅速編制安全現(xiàn)狀評價(jià)報(bào)告互動講，并按照評價(jià)機(jī)構(gòu)提出的整改要求落實(shí)整改，經(jīng)市安全主管部門驗(yàn)收合格后方可復(fù)工像一棵樹。

（三）臺山市安監(jiān)局與大江鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)對該類冶金重點(diǎn)企業(yè)的監(jiān)管與指導(dǎo)過程中。多與上級業(yè)務(wù)部門溝通，爭取上級更大支持與更多技術(shù)指導(dǎo)能運用，努力為企業(yè)搭建學(xué)術(shù)平臺達到，全面提升企業(yè)生產(chǎn)安全指數(shù)智能設備，大江鎮(zhèn)安監(jiān)局要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步夯實(shí)監(jiān)管責(zé)任蓬勃發展，加大日常監(jiān)管執(zhí)法巡查力度特點，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

 附件：臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3?26”電弧爐爆炸事故原因分析專家組意見

              臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”

             電弧爐爆炸事故調(diào)查組（代章）                     

                 2018年4月 28日