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　　2020年3月12日戰略布局，位于臺山市臺城南區(qū)雅居樂花園一建筑工地發(fā)生一起墜落事故，造成一人死亡實現了超越。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院笫493號令）和《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等法律法規(guī)規(guī)定完善好，經臺山市人民政府批準大面積，成立了由市應急管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設局問題分析、市監(jiān)察委員會培養、市公安局技術、市總工會、臺城街道辦事處等部門組成的臺山市雅居樂花園“3·12”事故調查組（以下簡稱事故調查組）推動，對事故展開調查相對較高。事故調查組邀請了市檢察院派員參加。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹即將展開、依法依規(guī)大幅增加、實事求是、注重實效”的原則傳承，通過現(xiàn)場勘驗等特點、調查取證、詢問相關人員和綜合分析多種，查明了事故發(fā)生的經過將進一步、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況發展成就，認定了事故性質和責任成就，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　 一開展面對面、事故基本情況

　　(一)事故概況

　　1.事故發(fā)生時間：2020年3月12中午13時45分左右系統；

　　2.事故發(fā)生地點：臺山市臺城南新區(qū)長安路與公園路交叉口西南側雅居樂花園10號樓6#塔吊位置；

　　3.事故類別：高處墜落進一步提升；

　　4.事故傷亡情況：事故造成1人死亡空間廣闊；死者姓名：宗寶坤；年齡：48歲改革創新；身份證號碼：2303021******5018知識和技能；職務：塔式起重機司機；戶籍地址：黑龍江省雞西市雞冠區(qū)窯東二委5組新模式；持有合法有效的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（塔式起重機司機）證號：粵A042******22T實現，有效期至2020年5月15日。

　　5.直接經濟損失：約140萬元講理論。

　　（二）工程項目概況及施工情況

　　涉事故工程項目由臺山市雅晟房地產開發(fā)有限公司開發(fā)的可能性，總承包單位是廣州振中建設有限公司，監(jiān)理單位是廣州市宏業(yè)金基建設監(jiān)理咨詢有限公司服務為一體，塔吊安裝（維保）單位是鶴山市建筑機械廠有限公司問題。

　　1.工程名稱：臺山市雅居樂花園1#-10#樓及地下車庫工程；

　　2.工程地址：臺山市臺城南新區(qū)長安路與公園路交叉口西南側全會精神；

　　3.工程開工時間：2018年7月20日系統穩定性；

　　4.計劃竣工時間：2020年6月30日；

　　5.工程總建筑面積約：18.4萬平方米；

　　6.工程總造價約：2.4億元實力增強；

　　7.工程進度狀況：2018年7月20日取得工程施工許可證分享。涉事工程棟號是10號樓（施工許可證號：4407812******0901），建筑面積15573.9平方米信息化，層高33層方式之一，建筑物高度約100米。2020年1月10日主體結構封頂新型儲能，事故發(fā)生時工程施工進度處于室內砌體作業(yè)階段創新能力。

　　  （三）事故相關單位情況 

　　1.建設單位基本情況：臺山市雅晟房地產開發(fā)有限公司（以下簡稱雅晟公司）法定代表人：劉淳，類型:其他有限責任公司範圍，企業(yè)地址：臺山市臺城翠湖豪庭3號103號商鋪求得平衡，注冊資本：41013萬元，成立日期：2018年3月6日空間廣闊，營業(yè)期限：2018年3月6日至長期至關重要，經營范圍：房地產開發(fā)、投資服務品質；商品房銷售的發生；市場營銷策劃。

　　2.施工單位基本情況：廣州振中建設有限公司（以下簡稱振中公司）表現明顯更佳，法定代表人：陳裕龍狀態，類型:有限責任公司(外商投資企業(yè)法人獨資)，企業(yè)地址：廣州市番禺區(qū)南村鎮(zhèn)南大路廣州雅居樂花園公建1一樓指導，注冊資本：8500萬元，成立日期：1998年9月10日國際要求，營業(yè)期限：1998年09月10日至2055年12月30日流動性，經營范圍：房屋建筑工程施工；投資咨詢服務競爭激烈；房地產咨詢服務持續創新；室內裝飾、設計空白區；市政公用工程施工協調機製；園林綠化工程服務;景觀和綠地設施工程施工。資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級形勢，安全生產許可證：（粵）JZ安許證字[2019]011404延實踐者，發(fā)證機關：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳，有效期至：2022年9月19日約定管轄。

　　3.監(jiān)理單位基本情況：廣州市宏業(yè)金基建設監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱宏業(yè)監(jiān)理公司）數據，法定代表人：高昂，類型:有限責任公司(自然人獨資)大幅拓展，企業(yè)地址：廣州市天河區(qū)華夏路26號32樓3201單元自編32-G09房發行速度，注冊資本：1000萬元更加堅強，成立日期：2001年03月30日，營業(yè)期限：2001年03月30日至2021年03月30日性能，經營范圍：工程監(jiān)理服務;工程建設項目招標代理服初步建立，資質類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級供給。

　　4.塔吊安裝（維保）單位基本情況：鶴山市建筑機械廠有限公司（以下簡稱鶴山機械公司）的方法，法定代表人：李超強，類型:有限責任公司(自然人投資或控股)重要的意義，企業(yè)地址：鶴山市桃源鎮(zhèn)德勝二區(qū)17號之一持續，注冊資本：1500萬元，成立日期：1995年12月28日再獲，營業(yè)期限：1995年12月28日至長期產品和服務，經營范圍：生產、加工體驗區、銷售：五金制品增多、家用電器、絲網(wǎng)印刷機械有望、建筑機械進一步推進、鋼結構制品、建筑套式鋼管支架方案，機械式停車設備應用的選擇、起重設備（塔式起重機、升降機）安裝左右、制造背景下、租賃。資質類別及等級：起重機械設備安裝工程專業(yè)承包貳級可靠保障；安全生產許可證：（粵）JZ安許證字[2017]132431延自然條件，發(fā)證機關：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳，有效期至2020年9月22日開展。

　　（四）涉事塔吊基本情況

　　型號：QTZ100互動互補，生產廠家：鶴山市機械廠有限公司，出廠編號：1407Q02意向，出廠日期：2014年4月27日深入實施，產權單位：鶴山市強勝建筑機械設備租賃有限公司，安裝單位：鶴山市建筑機械廠有限公司關註，維保單位：鶴山市建筑機械廠有限公司研究進展，檢測單位：廣東煜祺檢測股份有限公司，使用單位：廣州振中建設有限公司，安裝日期：2019年1月9日快速融入，最近一次檢測日期：2020年3月2日認為，檢測結果：合格，安裝告知及使用登記辦理手續(xù)齊全增強，使用登記牌有效期至2021年3月1日重要意義，現(xiàn)場塔身底部及通道安全防護符合規(guī)范要求。

　　 二更加廣闊、事故發(fā)生經過規劃、應急救援情況

　　2020年3月12日13時45分左右，塔吊司機宗寶坤根據(jù)項目機械管理員代強的工作安排可以使用，準備爬上6#塔吊駕駛室內作業(yè)進入當下。宗寶坤先是乘坐10號樓施工升降機到29層，然后沿主樓樓梯走到天面層效高化，從天面層安全過道進入塔吊塔身內爬直梯新體系，再從內爬直梯向上攀爬前往距離天面層約16.8米高的司機操作室，在沿塔吊內爬直梯攀爬過程中創造，宗寶坤不慎從約110米標高的位置墜落到離地面約15米的標準節(jié)斜撐桿處不難發現。此時，項目機械管理員代強剛好從工地倉庫走出來設備製造，突然聽到從高處傳來塔身被碰撞的聲音發展需要，他目睹了塔吊司機宗寶坤從高處墜落的過程，立刻報告項目現(xiàn)場負責人王興平管理，并馬上撥打120急救電話顯示。隨后代強立即和工友羅江高、王洪效率和安、陽聰明等4人趕往墜落標準節(jié)處搭建簡易平橋創新能力，將宗寶坤抬運至地面等待救援。約14時15分範圍，120急救車到達施工現(xiàn)場，經醫(yī)生搶救無效后確認宗寶坤死亡深入交流。

　　接報后引領作用，市應急、公安臺上與臺下、住建用的舒心、臺城街道辦等部門快速響應趕赴現(xiàn)場，成立應急處置小組集聚效應，各司其職集成，做好現(xiàn)場保護、圍閉等現(xiàn)場秩序穩(wěn)控工作，對施工現(xiàn)場情況進行初次勘查穩定性，初步了解事故發(fā)生經過像一棵樹，摸清建筑工地的各級分包關系及責任人，責令該項目全面停止施工去突破，配合部門做好現(xiàn)場處置工作能運用。

　　  三、事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故地點位于臺山市雅居樂花園項目工地10號樓南側QTZ100型塔式起重機（工地自編號6#塔吊）智能設備，10號樓層數(shù)33層不可缺少，建筑高度約100米，塔吊安裝高度約120米特點，共安裝41個標準節(jié)積極回應，每個標準節(jié)高度2.8米。塔吊司機上下通道為塔身內部的直爬梯又進了一步，每一標準節(jié)均設置了休息平臺和護圈多種場景，塔身內有多處護圈呈現(xiàn)被碰撞變形現(xiàn)象，直爬梯和塔吊標準節(jié)結構完好無異樣貢獻力量。死者頭部使用、胸部、手腳等身體多處部位受碰撞擦傷嚴重發行速度，頭部未見安全帽（注：經勘查在塔吊的底部發(fā)現(xiàn)受碰撞脫落的安全帽）更加堅強，左腳穿戴防滑鞋，右腳赤裸（注：經勘查在塔吊上部距司機駕駛室13—14米的休息平臺發(fā)現(xiàn)受碰撞脫落的一只防滑鞋）身上并未攜帶其他工具（注：經勘查塔吊底部及周邊也未發(fā)現(xiàn)有摔落的工具）性能。

　　四初步建立、綜合調查情況

　　（一）工程合同簽訂情況：經查，本工程發(fā)包方雅晟公司與承包方振中公司于2018年6月20日簽訂建筑施工合同供給；雅晟公司于宏業(yè)監(jiān)理公司于2018年6月20日簽訂建筑工程監(jiān)理合同的方法；施工總承包單位振中公司與專業(yè)分包單位鶴山機械公司于2018年12月12日簽訂塔吊安裝服務專業(yè)分包合同。工程參建各單位的施工承發(fā)包合同保障性、監(jiān)理合同帶動產業發展、專業(yè)分包合同均合法有效，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)包十分落實、分包倍增效應、承包情況。

　　（二）施工單位履職情況：經查製造業，振中公司及其從業(yè)人員的資質優化服務策略、資格均符合法定條件要求，相關安全生產許可證發展基礎、人員安全生產考核證均在有效期內兩個角度入手，特種作業(yè)人員均持證上崗建強保護。企業(yè)、項目部人員管理架構基本健全生產效率，各人員崗位職責明確使命責任；企業(yè)已設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員創新延展，相關安全生產管理制度強化意識、操作規(guī)程基本健全；工程項目部已編制應急救援預案并多次組織開展應急演練基本情況；企業(yè)基本按要求落實主體責任現場，相關人員基本按要求履行職責。在安全教育培訓方面力量，企業(yè)能落實對新入職員工開展三級安全教育培訓和安全技術交底我有所應，項目部每天均組織召開班組晨會對施工人員進行安全技術交底。此外深入實施，今年由于受新冠疫情影響至關重要，該工地春節(jié)后于2020年2月25日才正常復工，停工時間長達一個半月左右效果，春節(jié)假期遠遠長于往年有所應。復工后，項目部已經落實開展全面的安全生產隱患排查以及進行全員安全教育培訓合作關系，并在培訓中增加了疫情防控教育的內容著力提升，做到疫情防控及安全生產兩手抓、兩不誤傳遞。

　　（三）監(jiān)理單位履職情況：經查重要的作用，宏業(yè)監(jiān)理公司已經按照有關規(guī)定及合同約定條款配備項目總監(jiān)理工程師和監(jiān)理人員，已編制相關工程監(jiān)理規(guī)劃規模最大、工程監(jiān)理實施細則和監(jiān)理工作管理制度穩中求進，總監(jiān)理工程師有定期主持召開項目工程例會，對危大工程的實施過程有進行安全旁站最深厚的底氣，對日常施工過程及春節(jié)后復工有進行監(jiān)理巡查和檢查協同控製。相關人員基本按規(guī)定落實監(jiān)理職責。

　　（四）建設單位履職情況：經查品質，雅晟公司依法將工程發(fā)包給具備相應資質的施工單位（振中公司）重要作用，并將安全措施費列入工程項目預算，按期足額支付給施工單位最為顯著，并落實了在安全生產方面協(xié)調參建各方的職責。

　　（五）宗寶坤接受安全教育培訓情況：經查規定，振中公司臺山市雅居樂花園項目部于2019年9月21日通過網(wǎng)上招聘宗寶坤擔任塔吊司機環境。宗寶坤在上崗前空間載體，于2019年9月23日至9月27日分別3次接受項目部的安全教育和技術交底；今年春節(jié)后工地復工相對簡便，宗寶坤于2020年2月27日至3月6日再分別接受了3次三級安全教育和技術交底重要組成部分，并有親筆簽名記錄。事發(fā)當天早上合作，項目部機械管理員代強還組織塔吊司機勃勃生機、司索指揮員召開安全技術交底晨會。

　　五極致用戶體驗、關于宗寶坤是否違反操作規(guī)程的認定

　　經現(xiàn)場勘查提供有力支撐，宗寶坤在事發(fā)時已經按規(guī)定佩帶了安全帽和防滑鞋等勞動防護用品，隨身并無攜帶任何維修工具或用品建議，可推斷宗寶坤在事發(fā)時是在攀爬塔吊直爬梯前往駕駛艙作業(yè)而并不是進行檢修作業(yè)品率。對于攀爬塔吊是否要求佩戴安全帶，技術組經查閱相關規(guī)范不斷發展、特種設備操作培訓教程積極影響，并征詢江門市建筑業(yè)協(xié)會起重機械分會專家技術意見后認定：根據(jù)當前建筑業(yè)有關法律法規(guī)、塔吊司機培訓教材及行業(yè)的實際情況緊密協作，均沒有要求塔吊司機在裝有護圈的爬梯攀爬過程中必須佩戴安全帶越來越重要。因此，宗寶坤在攀爬塔吊時未佩戴安全帶并不違反操作規(guī)程規模。

　　六近年來、事故原因分析

　　（一）身體原因導致墜落事故發(fā)生。事故發(fā)生后非常完善，現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)在距司機駕駛室13—14米左右塔吊標準節(jié)內休息平臺上有該司機的一只防滑鞋性能穩定，塔吊底部有該司機脫落的安全帽，據(jù)此顯示作用，宗寶坤上崗前已按要求佩戴安全帽情況正常、防滑鞋等防護裝備。在發(fā)現(xiàn)防滑鞋處的平臺往上6米左右有一爬梯護圈被撞變形技術特點，判斷宗寶坤墜落始點估計在距司機駕駛室不遠處提高鍛煉，可能是攀爬過程中不慎踩空失足跌落或可能有突發(fā)性身體不適導致失足墜落，在墜落過程不斷與塔身結構發(fā)生碰撞凝聚力量，導致防滑鞋及安全帽脫落有所提升，中間有多處爬梯護圈被撞擊變形現(xiàn)象，最后身體被阻擋在離地面約15米高處標準節(jié)內斜撐桿上新的力量。根據(jù)常理先進水平，人遇到突發(fā)應急情況的本能反映情況分析，如突然失足全面展示，第一本能反應應是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進行自救重要平臺，這樣一來就會在下墜的起始階段會與塔吊產生橫向碰撞深刻認識，產生水平方向的推力，向外偏離應用提升；或者四肢伸展開來后受塔身構件的豎向反作用力主動性，身體受到承托而止跌。但實際上宗寶坤是直接從一個內徑只有70cm直徑的爬梯內筒垂直摔下近100米發展的關鍵，而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托道路，據(jù)此，技術組推斷宗寶坤在墜落前已經知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應真諦所在。

　　（二）情緒原因導致墜落事故發(fā)生指導。事故發(fā)生后，經向項目部負責人及其同事詢問得知倍增效應，宗寶坤當天沒有喝酒規則製定，平時也沒有喝酒的習慣，但據(jù)項目負責人反映優化服務策略，死者春節(jié)復工后與同事相處過程中關規定，曾表現(xiàn)出對家庭的狀況感慨，十分掛念久未見面的兒子更讓我明白了，情緒表現(xiàn)悲觀難過迎難而上。技術組再進一步深入了解，宗寶坤的家庭情況較為復雜探索，2007年與妻子侯某離婚堅持先行，雙方唯一的兒子由妻子撫養(yǎng)；侯某離異2年后已另行婚配滿意度；宗寶坤在臺山無其他親屬前景，年邁的母親在黑龍江老家頤養(yǎng)成效與經驗，春節(jié)長假期間，死者逗留臺山而沒有回到黑龍江老家過年。同時特性，從臺城街道辦事處提供的《雅居樂3.12意外事故善后處理工作情況匯報》顯示在此基礎上，宗寶坤的家屬在完成調解賠償事宜后新創新即將到來，表示不愿意將死者骨灰?guī)Щ乩霞野苍嶂v道理，而是直接選擇在我市三合鎮(zhèn)富貴山墓園進行了樹葬。這種處理方式對于一般情況下正常的家庭倫理以及落葉歸根的民間習俗而言具有重要意義，存在著讓人難以理解的情況進一步，在某種程度上反映了宗寶坤與親人之間的親情關系較為淡薄。上述情況從側面反映了宗寶坤帶著不穩(wěn)定的情緒攀爬塔吊的可能性較大強大的功能，間接導致事故的發(fā)生實際需求。

　　經技術小組會同有關專家綜合分析研判，認為造成此次事故的原因有兩個：一是塔吊司機宗寶坤在攀爬塔吊內直爬梯前往塔吊駕駛室的過程中優勢，由于個人身體原因導致不慎意外墜落敢於監督；二是春節(jié)后復工幅度，宗寶坤上崗時情緒及精神狀態(tài)不穩(wěn)定等個人原因，間接導致其失足墜落重要的作用。

　　七、事故性質認定

　　經現(xiàn)場勘查規模最大、專家分析和對相關人員詢問穩中求進，通過綜合分析研判，事故調查組認定該起事故是一起非生產安全責任事故最深厚的底氣。  

　　八協同控製、事故防范和整改措施

　　（一）廣州振中建設有限公司要吸取事故教訓品質，強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓試驗，及時掌握員工的身心健康及情緒動態(tài)，杜絕施工人員在情緒失抽_展攻關合作；蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè)製度保障，確保施工安全。

　〉挠行侄?。ǘ┤薪ㄖ┕て髽I(yè)要深刻吸取事故教訓統籌推進，立刻開展全員安全警示教育活動，使每一個從業(yè)人員均受到此次墜落事故的警示教育關鍵技術，全面提高工人安全生產意識了解情況。

　　（三）全市建筑施工企業(yè)要進一步落實安全生產主體責任技術研究，完善安全生產規(guī)章制度重要的，建立跟蹤督促整改制度，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓姿勢，加強對施工現(xiàn)場的安全檢查相互融合、隱患排查，切實整改生產安全事故隱患適應性強，確保各項安全措施落實到位技術交流。

　　（四）各鎮(zhèn)（街）拓展、各有關部門要舉一反三創造更多，加強本轄區(qū)、本行業(yè)領域建設項目的安全監(jiān)管不斷進步，全面加強安全檢查和隱患排查治理力度工藝技術，嚴厲打擊各類非法違法行為；督促企業(yè)落實安全生產主體責任規模，強化安全施工措施近年來，及時排查整改安全生產隱患講道理，確保各項建設項目安全有序進行，嚴防各類安全事故的發(fā)生技術先進。